Disfunción sexual en mujeres de edad mediana: un estudio multicéntrico latinoamericano usando el Índice de Funcionamiento Sexual Femenino (FSFI)

La sexualidad es esencialmente un grupo de condiciones animales anatómicas fisiológicas y psicoafectivas que caracterizan cada género. Sin embargo, entre los seres humanos, la sexualidad es un aspecto que incluye sexo, identidad y papel de género, erotismo, placer, intimidad, reproducción y orientación. La sexualidad está influenciada por la interacción de factores de tipo biológico, psicosocial, económico, político, étnico, legal, histórico, religioso y espiritual¹. Latinoamérica es un mosaico de países con diferentes niveles socioeconómicos, etnicidades y sistemas políticos². Sin embargo, el marco que une esta población es la igualdad de cultura, religión (católica) y el origen (mestizo: hispano/indígena). La diversidad de factores biológicos y socioculturales pueden tener efectos diferentes en la sexualidad femenina en varios países latinoamericanos. La sexualidad es un fenómeno complejo que involucra procesos psicológicos y orgánicos. Más aún, se debe tener en mente que la sexualidad se puede afectar también por cambios socioculturales, los cuales ocurren frecuentemente dentro de nuestras sociedades. Por lo tanto, un estudio sistemático de datos sobre sexualidad es muy complejo. Un avance fue una conferencia internacional de consenso (The Internacional Consenso Development Conference on Female Dysfunctions) y el desarrollo a través de esta conferencia del Índice de Función Sexual Femenina [Female Sexual Dysfunctions Index (FSFI)], un test con propiedades psicométricas, capaz de medir la función sexual dentro de varios dominios: deseo, excitación, orgasmo, dolor, lubricación y satisfacción^3,4. La versión en español de esta herramienta ha sido validada entre mujeres latinoamericanas entre 20 y 59 años⁵. Recientemente, una red de investigadores latinoamericanos, quienes han estado estudiando el climaterio, ha sido establecida, permitiendo la realización de varios estudios multicéntricos y la generación de varias importantes publicaciones^6-10. En medio de este escenario de una red de investigación y herramientas actualmente validadas para medir la sexualidad femenina, llevamos a cabo este estudio seccionado cruzado en busca de medir la prevalencia de disfunción sexual (DS) y los riesgos asociados entre mujeres latinoamericanas de edad mediana usando un instrumento validado, el FSFI.

Métodos

Participantes Desde noviembre del 2006 a Febrero del 2007, se realizó un estudio seccionado cruzado en 19 centros de cuidado de la salud, con una población de más de 500.000 habitantes en 11 países latinoamericanos (ver la lista de participantes e investigadores en el Apéndice 1). Usando el programa estadístico EPIINFO 6.04; (Enter for Disease Control and Prevenction, Atlanta, GA), se calculó una muestra mínima de 380 participantes por centro, considerando que cada centro cubría una población estimada de 50.000 mujeres¹¹ y asumiendo que el 50% de la población estudiada podría presentar DS^12,13 dentro de un error estimado de 5% y un IC 95%. Para registrar todos los datos se construyó previamente un formulario itemizado y validado en 50 mujeres antes de la implementación en los centros afiliados al Collaborative Group for Research of the Climateric in Latin America (REDLING) participantes en el llamado estudio REDLING III, buscando medir sexualidad y determinar la prevalencia de DS y factores de riesgo relativos, en mujeres de edad mediana. Mujeres sanas de etnicidad hispana de 40 a 50 años, quienes acompañaban a los pacientes que acudían a los centros de salud, se incluyeron. La mujeres embarazadas, población indigente y las que no quisieron llenar la encuesta o eran incapaces de entender los puntos contenidos en ella, fueron excluidas. De forma similar, las mujeres lesbianas no fueron incluidas en esta encuesta debido a que esta población requiere el uso de un cuestionario modificado para estudiar su sexualidad¹⁴.

A las mujeres que cumplían con los criterios de inclusión se les solicitó llenar el FSFI y un cuestionario de datos generales después de ser informadas acerca de la investigación, su propósito, el FSFI y su contenido. A las participantes se les pidió diligenciar el Menopause Rating Scale (MRS). Se obtuvo el consentimiento de todas las participantes. El protocolo de investigación para este estudio fue revisado y aprobado por la Fundación Salud de la Mujer, en Santiago de Chile. Las variables incluyeron un cuestionario general.

Datos generales Los datos generales fueron: edad (años), paridad, REDLING center number (ciudad y país), estado menopáusico (premenopausia, perimenopausia, postmenopausia), estado mental, estatus sexual por al menos 4 semanas (activa o inactiva), nivel educativo (expresado en años de escolaridad) y acceso a el sistema de salud (mínimo costo gratis, 25% de la consulta privada o paga, pagando más que el costo mínimo). El nivel educacional insuficiente (mujeres o compañeros) fue considerado como 12 años o menos de estudio¹⁵.

Estilo de vida y otros factores personales Se incluyeron el hábito de fumar (fumadoras actuales ocasionales o no fumadoras), asistencia a la iglesia, historia de abuso sexual (violación) y relación actual (un compañero). A las mujeres se les preguntó cómo percibían su estado de salud (y la de su compañero). Aquellas capaces de realizar su rutina diaria de actividades se definieron como sanas¹⁶.

Cuidado médico y uso de drogas La tasa de mujeres buscando atención psiquiátrica se midió de igual manera que con el uso de drogas psicotropas y terapia hormonal (TH)/ terapias alternativas para síntomas menopáusicos.

Datos relacionados con el compañero

La edad del compañero (años), años de escolaridad (años totales), buena salud y presencia de alcoholismo o DS (eyaculación prematura o disfunción eréctil) también fue medida. A las mujeres se les preguntó por la fidelidad del hombre. Alcoholismo se definió como un desorden crónico manifestado por repetido consumo de alcohol en exceso, que interfiere con la salud y las relaciones económicas y sociales. La disfunción eréctil fue definida como incapacidad persistente o recurrente de alcanzar o mantener la erección para lograr un coito satisfactorio¹⁷; mientras, la eyaculación prematura fue definida como la eyaculación persistente o recurrente después de una estimulación sexual mínima antes, durante o muy pronto después de la penetración o antes del deseo del individuo de hacerlo¹⁸.

Definiciones de estatus de menopausia Para el estatus de la menopausia se usaron las siguientes definiciones: premenopáusica, mujer con menstruaciones regulares; perimenopáusica, irregularidades de más de 7 días de su ciclo normal y postmenopáusica, ausencia de menstruaciones al menos en 12 meses¹⁹. Aquellas con ooforectomía bilateral se consideraron como postmenopáusicas El FSFI Este instrumento, usado para medir las funciones sexuales en las últimas 4 semanas, se compone de 19 preguntas agrupadas en 6 dominios o dimensiones: deseo (puntos 1 y 2) excitación (puntos 3-6), lubricación (puntos 7-10), orgasmo (puntos 11-13), satisfacción (puntos 14-16) y dolor (puntos 17-19). Cada pregunta tiene un puntaje en la escala de Liert que varía de 0 a 5. Los puntajes obtenidos en un dominio particular son sumados y multiplicados por un factor respectivo que homogeniza la influencia en cada dimensión. El puntaje FSFI total es la suma de todos los puntajes obtenidos en cada dominio⁴. Un puntaje mayor indica mejor sexualidad. Los participantes que obtuvieron un puntaje total de FSFI de 26.55 o menos fueron definidos como con DS²⁰. Para el propósito de esta investigación, se usó el validado FSFI versión en español (Cronbach > 9.70%)⁵.

El MRS El MRS está compuesto de 11 puntos, midiendo los síntomas divididos en 3 subescalas: 1. Somática: fogajes, disconfort cardíaco, problemas de sueño y problemas en músculos y articulaciones (puntos 1-3 y 11, respectivamente); 2. Psicológica: ánimo depresivo, irritabilidad, ansiedad y cansancio físico y mental (puntos 4-7, respectivamente) y 3. Urogenital: problemas sexuales, problemas de vejiga y sequedad de vagina (puntos 8-10, respectivamente). Cada punto puede ser graduado por la participante de 0 (no presente) a 4 (1 leve, 2 moderado, 3 severo, 4 muy severo). Por un individuo en particular, el puntaje total de cada subescala es la suma de cada punto contenido en la subescala. El puntaje NRS total ha sido traducido en más de 24 idiomas.

Para el propósito de esta investigación, se usó la versión en español del MRS²¹, el cual ha sido validado en Ecuador y Chile^22,23. La validez del MRS en español ha sido confirmada a través del análisis de confiabilidad interno (Cronbach > 90.80) y externo (significante correlación con el coeficiente de Perrazo, P G 0.01)²³.

Análisis estadístico El análisis estadístico se realizó con el programa EPI-INFO (versión 6.04 y 2000. OMS, Basel, Switzerland). Los resultados son expresados como promedios o porcentajes. El grupo de comparaciones por medianas fue realizado con el estudio de students, análisis de varianza o el test de Mann-Whitney, de acuerdo a la homogeneidad de las medidas de varianza con el test de Bartlett. El porcentaje de diferencias fue evaluado con el W2 test. Los centros fueron agrupados (sólo sexualmente activas) de acuerdo a su prevalencia de DS (promedio) y las comparaciones entre los percentiles más bajos y más altos. Los análisis de regresión logística se realizaron (EPIINFO 2000) por la medición simultánea de variables que influyen en la función sexual femenina en aquellas sexualmente activas (por las últimas 4 semanas). Para este fin, el puntaje FSFI, como las variables continuas, se transformaron en puntajes categóricos, ahora considerados como casos de mujeres mostrando un puntaje de 26.55 o menos. Los síntomas menopáusicos comprendidos en el MRS fueron categorizados como no presentes (el escore de síntomas 0) y presente (escore de 1 ó mayor). Variables independientes (mujeres y hombres) que se entraron en el modelo de regresión fueron así: (para mujeres) acceso gratis a salud, edad mayor (= 48 años, en promedio), alta paridad (= 2), bajo nivel educativo (< = 12 años), estado marital (casado o no), estatus postmenopáusico, estatus de fumadora, uso de medicación (TH/alternativas para síntomas menopáusicos, drogas psiquiátricas), historia de abuso sexual (violación), asistencia a la iglesia, atención psiquiátrica, percepción de la salud femenina y síntomas menopáusicos; y (para hombres) edad del compañero, bajo nivel de educación, alcoholismo, saludable, lealtad, eyaculación prematura y disfunción eréctil. Se consideró el ingreso de variable en el modelo, con un nivel de significancia del 20% y se realizó el procedimiento dirigido. Un valor P menor de 0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 7.243 mujeres sanas de 40 a 59 años usuarias de 19 sistemas de salud de 11 países latinoamericanos fueron encuestadas, dando datos para un análisis estadístico (la tasa de rechazo fue del 6.5%). En la Tabla 1 se muestran las características sociodemográficas de las mujeres encuestadas. De las mujeres encuestadas, 74.4% (n = 5.391) fueron sexualmente activas con sus compañeros. Las sexualmente inactivas (n = 1.852; 25.6%) fueron significantemente mayores, menos educadas, menos saludables usaban menos TH, menos tendientes a estar casadas y fueron más propensas a estar postmenopáusicas. Dentro de este grupo, 16.4% de los compañeros tenían DS masculina (disfunción eréctil y/o eyaculación prematura). La tasa de actividad sexual disminuyó con la edad: 85.4%, 40-44 años; 78.2%, 45-49 años; 74.3% 50-53 años y 56.0% 55-59 años. El promedio de edad de la DS en mujeres sexualmente activas fue 48.2 ± 5.5 años; ellas tenían 11.9 años de escolaridad en promedio; 64.8% eran casadas, 41.3% eran postmenopáusicas y 15.0% usaban TH. El porcentaje de mujeres con historia de abuso sexual (violación) fue de 4.6% sin evidencia significativa de diferencias en su estatus de actividad sexual. Las características epidemiológicas de las mujeres sexualmente activas de acuerdo al centro de REDLING se presentan en la Tabla 2. Se vio una amplia variación en esas características. La tasa de rechazo de participación varió de REDLING participante (n= 5.391).

Para valorar los factores que puedan explicar diferencias en la prevalencia de DS entre diferentes poblaciones, los centros fueron agrupados en terciles [de acuerdo al promedio de prevalencia de DS; (Tabla 4]. El tercil con más alta prevalencia de DS (promedio 86.4%) comparado con la menor DS (32.2%) tenía significantemente mujeres mayores (49.5 £ 5.3 vs. 48.0 + 5.6 años); t de Student, p < 0.0001) y compañeros mayores (53.0 £ 6.9 vs. 50.2 + 7.5 años; Mann-Whitney, p < 0.0001). Similarmente, hubo una tasa más alta de casos (68.5% vs. 63.1%; p < 0.0008), postmenopáusicas (49.7% vs. 39.37 p < 0.0001) y usuarias de TH (23.0% vs. 9.2%; p < 0.0001).

Se observó que los centros con tasas más altas de DS tenían mujeres con menos ubicación de acuerdo al MRS (60.4% vs. 40.8%; p < 0.0001), sin diferencias con relación a la tasa de rechazo a contestar la encuesta, su percepción de salud, historia de ooforectomía, violación y pareja con DS (27% vs. 20.2%). Agregando tener alguna evidencia de que las variables antes mencionadas están asociadas con ciudades participantes con mayor prevalencia de DS, realizamos una regresión logística en la cual el indicador de variables para las ciudades que entramos y subsecuentemente, se agregaron otros predictores uno por uno y luego todos juntos. Se observó que cuando se ingresaron otras variables, el RR para res protectores de DS fueron: mayor grado educacional (RR, 0.75; IC 95%, 0.66-0.86); fidelidad del compañero (RR, 0.66; IC 95%, 0.59-0.73) y tener acceso a cuidados particulares de salud (RR, 0.56; IC 95%, 0.49-0.64). Otros síntomas menopáusicos dentro del MRS (excepto problemas de vejiga) como historia de abuso sexual, asistir a la iglesia, compañero mayor o alcoholismo, no se asoció con riesgo de DS.

Discusión

Un punto importante que apareció durante el planteamiento de este estudio seccionado cruzado en mujeres de edad mediana fue decidir si el análisis se debía limitar a todas o solamente a aquellas que eran sexualmente activas. La tasa de inactividad sexual entre mujeres de edad mediana es alta en varios reportes. Indudablemente, 34% de las mujeres europeas entre 40 y 80 años²⁴ y 38.4% de mujeres norteamericanas entre 57 y 64 años²⁵ reportaron ser sexualmente inactivas 1 año antes de la encuesta. En Latinoamérica, un estudio encontró que el 20.8% de mujeres entre 40 y 64 años no fueron sexualmente activas²⁶. Entonces, hay preocupación con estudios que valoran la sexualidad de tal modo que si se excluyen las mujeres sexualmente inactivas del análisis podría excluirse un segmento importante de la población, lo que podría, de hecho, presentarse con DS siendo al final la causa de la inactividad sexual. Este podría ser el caso en un estudio que determina que el 70% de mujeres de edad mediana sexualmente inactivas tienen un compañero y que la principal razón para no tener sexo es que presentan DS femenina²⁷. A la luz de la evidencia y por el hecho de que el FSFI es un test diseñado para mujeres sexualmente activas, nosotros decidimos enfocar nuestro análisis en mujeres sexualmente activas. Sin embargo, las características epidemiológicas de mujeres sexualmente inactivas también se describieron.

En la presente serie, comparadas con mujeres sexualmente activas, las mujeres inactivas fueron mayores, menos educadas y tenían una peor percepción de su estado de salud; también hubo más menopáusicas, pocas eran casadas y pocas usaban TH. Todas estas variables (n= 5.391): análisis de regresión logística.

satisfacción de las mujeres. Por esta razón, un cuestionario diligenciado por ellas mismas como el FSFI se ha sugerido como el ideal para la valoración sexual y diagnóstico de DS³⁶. Sin embargo, la prevalencia de desórdenes sexuales puede variar ampliamente de acuerdo al instrumento usado³⁷. Usando el FSFI la prevalencia de DS varía ampliamente entre los centros del presente estudio, con un total de 56.8% de mujeres afectadas.

Aunque nuestros resultados no pueden ser extrapolados a todos los países latinoamericanos, la alta tasa de participación (baja tasa de rechazo) en todas las ciudades da fuerza a los hallazgos en este estudio seccionado cruzado. Nuestra tasa de prevalencia de DS (56.8%) es similar a la encontrada por otros, usando en FSFI en Colombia (37.8%)¹³, Irán (39%; 50-60 años)³⁸ y Grecia (48.8%; 43 años en promedio)³⁹, y aún más baja que la encontrada en Tailandia (82.3%) para mujeres de 45 a 55 años³². Usando otra herramienta de diagnóstico de DS, un estudio multicéntrico (29 países) incluyendo 13.882 mujeres entre 40 a 80 años contestaron que 39% tenían DS⁴⁰. Aplicando diferente metodología, Laumann y col.⁴¹, en un representativo estudio poblacional de EE.UU., también reportaron un 43% de mujeres entre 18 y 59 años con DS. El deseo fue el dominio sexual más comprometido en nuestra serie, una situación que correlaciona con muchos otros estudios^{28,33,40,42- 45}. Un hallazgo interesante fue que el grupo con mejor puntaje de deseo FSFI (Cartagena de Indias) fue el mismo con el menor puntaje psicológico MSR, sugiriendo algún tipo de relación entre el deseo sexual y los síntomas psicológicos. Esta correlación se había encontrado previamente en un estudio representativo basado en población norteamericana que apunta que la disminución de deseo sexual se asocia a estrés psicológico emocional⁴⁶. Nuestra serie encontró, de acuerdo al FSFI, que el dominio de la excitación también está comprometido. Anedonia, la incapacidad para experimentar placer de eventos normalmente placenteros en la vida tales como ejercicio e interacción social y sexual, es reconocida como un síntoma clave en trastornos del ánimo, un problema frecuente en mujeres climatéricas⁴⁷.

El dominio sexual menos afectado en la presente serie fue la satisfacción (los más altos puntajes) con un puntaje promedio para todos los centros de 4.5. Estos resultados parecen confirmar lo de otros estudios, sugiriendo que la presencia de problemas sexuales no afecta la sexualidad femenina como un todo y refuerzan la importancia de percepciones individuales cuando se define la DS³⁹. Sin embargo, una preocupación que aparece es la siguiente pregunta: ¿podemos diagnosticar la DS basados en el puntaje FSFI, dada la alta tasa de satisfacción sexual encontrada en esas mujeres? Una hipótesis puede ser que las mujeres latinoamericanas se niegan a aceptar el hecho de que la disfunción sexual es realmente un problema en su interrelación. Esta interpretación parece ser apoyada por observaciones encontradas en estudios sacados de otras poblaciones similares a las latinas. Un estudio francés asegura que el 83% de los individuos, independientes de su género, están satisfechos con su sexualidad y que 70% de los hombres y 55% de las mujeres le gustaría algunos cambios en su vida sexual, reflejando un grado de insatisfacción⁴⁸. Probablemente con otro tipo de encuesta, tal como la realizada en el estudio francés, podríamos revelar una mayor tasa de insatisfacción sexual entre nuestras participantes. La alta variabilidad de prevalencia de DS encontrada en la presente serie inmediatamente sugiere que esto puede ser el resultado de la diversidad étnica y cultural y las diferencias socioeconómicas encontradas en Latinoamérica. Más aún, la marcada diferencia en la prevalencia de DS encontrada en dos diferentes grupos de una misma ciudad (86.3% en Cochabamba I vs. 42.3% en Cochabamba II) sugiere la importancia de factores de riesgo individuales. El grupo de Cochabamba I se componía de mujeres mayores, con más bajo nivel educativo y de matrimonio y más altas tasas de ser menopáusicas y usuarias de TH. Nuestro modelo de regresión encontró que el principal factor de riesgo para DS en mujeres de edad mediana fue la pobre lubricación vaginal, implicando una causa orgánica y no psicológica. La disminución de la lubricación está asociada con sensaciones no placenteras y dolor, lo cual afecta significantemente la sexualidad femenina aún en mujeres más jóvenes⁴⁹. Esta causa orgánica fue un fuerte factor de riesgo y puede tener implicaciones terapéuticas y pronósticas debido al uso de terapia estrogénica local o sistémica que puede mejorar la lubricación significantemente y por lo tanto influir en la función sexual^50,51. A pesar de eso, nuestro modelo de regresión encontró la TH como un factor de riesgo, lo que no necesariamente contradice el impacto positivo en la sexualidad. Las mujeres que buscan terapia son lógicamente aquellas con más síntomas, y aunque la TH mejora la sexualidad, no necesariamente se alcanza completamente, especialmente si la adherencia no es óptima. En la presente serie, las mujeres que usan TH presentaron un RR de 1.39 de aumento de DS, lo cual es menor que el aumento al doble encontrado en las que usan terapias alternativas.

El alto nivel educativo y el acceso al sistema de salud privado (indicadores indirectos de nivel socioeconómico) parecen ser factores protectores de DS. Esta observación ha sido una constante en varios estudios, independientemente del lugar de origen. Safarineajad³⁸, usando la herramienta de FSFI, encontró que en mujeres iraníes entre 20 y 60 años, el nivel educativo es un factor protector de DS. La edad y el nivel educativo se encontraron ser factores de DS en un estudio en EE.UU. compuesto de mujeres de 18 a 59 años⁴¹. Resultados similares se han descrito en otros países tales como Brasil²⁸ y Turquía³³. Debido a que el nivel educativo en América Latina se ha incrementado⁵², se debe esperar que esto tenga un impacto positivo a mediano plazo en la sexualidad. Como se esperaba, nuestra serie encontró que el compañero también ejercita una fuerte influencia sobre la sexualidad. Indudablemente, la DS masculina aumenta significativamente el riesgo de DS femenina. En una serie alrededor del mundo de DS, se encontró que la eyaculación prematura y la disfunción eréctil afectó el 10% y el 14% de los compañeros masculinos entre 40 y 80 años, respectivamente⁴⁰, una tasa similar a la encontrada en este estudio (24.4%). Otra publicación del mismo estudio determinó que 63% de las mujeres no estuvieron muy satisfechas con la dureza de la erección de sus compañeros y que este hecho influía en su satisfacción sexual⁵³. Este es un tema muy importante porque la DS masculina es un factor modificable que, con terapia adecuada, puede mejorar la sexualidad femenina. Un estudio mostró que tratando la disfunción eréctil se mejoraba la excitación, lubricación, dolor, índice de orgasmos y satisfacción de las mujeres⁵⁴. Además, nuestra serie encontró que la infidelidad del compañero disminuye significativamente la DS; esto puede trasladarse a una relación saludable, un conocido factor de buena sexualidad^55,56.

Uno podría esperar que la DS masculina aumente con la edad; sin embargo, la mayor edad del compañero no fue un factor de riesgo para DS en nuestra serie. Es posible que la DS del compañero no sólo esté relacionada con la edad sino con otros factores, que no son el foco de este reporte.

Sin embargo, una alta estima sexual, buena salud, y una historia de actividad sexual, han sido relacionados con la actividad sexual masculina⁵⁷. En otras series, el abuso sexual se ha encontrado como un factor de riesgo significante de DS en mujeres de edad mediana²⁷; ese no fue el caso en nuestra serie, en la cual la tasa de abuso sexual no difirió significativamente entre mujeres con o sin DS. Otro estudio, usando también el FSFI, no encontró tasas mayores de DS entre mujeres asaltadas^58,59. La asistencia regular a la iglesia no se encontró como un factor protector de DS, un hecho que correlaciona con otras series^12,60. Finalmente, una limitante del presente estudio es su naturaleza seccionada cruzada. Sin embargo, la mayor cantidad de datos acerca de esta serie de mujeres de edad mediana y sus antecedentes sociodemográficos constituyen una importante herramienta de referencia para otras poblaciones hispanas, sin mencionar una adición importante a la información científica. No se determinó el IMC (sobrepeso u obesidad), en las presentes series puede ser visto como otro importante inconveniente, particularmente si la obesidad ha sido encontrada por otros como determinante de la DS femenina^61,62.

Conclusiones

En conclusión, en esta serie de mujeres latinoamericanas de edad mediana, la prevalencia de DS se encontró alta, con amplias variaciones en diferentes poblaciones. La disminución de la lubricación vaginal fue el factor de riesgo asociado más importante. La diferencia en la prevalencia de factores de riesgo entre los grupos puede explicar la prevalencia de DS observada en el estudio. Por lo tanto, debido a la alta diversidad de la población (nivel educativo, estado marital, localización geográfica, hábitos, etc.), los hallazgos no se pueden generalizar a un país o población de Latinoamérica. A pesar de la limitación descrita, a nuestro modo de ver, este es el primer y más grande estudio valorando la sexualidad en una serie de mujeres climatéricas latinoamericanas en las cuales se describen factores de riesgo para DS, muchos de los cuales son modificables.

Referencias

Afiliaciones y notas

Recibido para publicación febrero 15 de 2010.

Revisado y aceptado 25 de febrero de 2010 * For the Collaborative Group for Research of the Climateric in Latin America (REDLING).

Traducción del inglés: Gustavo Gómez T. MD.

JUAN E. BLUMEL 8z Cors.