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Asociación Colombiana de Menopausia · Desde 1994
ASOMENOPAUSIARevista Colombiana de Menopausia · Vol. 19 núm. 4
Vol. 19 núm. 4 / Artículo de revisión

Artículo de revisión

Infección urinaria recurrente en la mujer posmenopáusica

Franklin J. Espitia De La Hoz*, Lilian Orozco Santiago**

Vol. 19 · núm. 4 · 2013Páginas 270–279Descargar artículo (PDF)Ver en la edición impresaCómo citar
En este artículo
  1. Resumen
  2. Introducción
  3. Clasificación
  4. Diagnóstico
  5. Imagenología
  6. Etiopatogenia
  7. Fisiopatogenia
  8. Epidemiología
  9. Tratamiento
  10. Profilaxis
  11. Vacunas
  12. Probióticos
  13. Referencias
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Introducción: La infección urinaria recurrente se considera ante la presencia de tres episodios de dicha infección urinaria en los 12 meses anteriores o dos episodios en los últimos seis meses. Objetivo: Realizar una búsqueda del abordaje actual, terapéutico y profiláctico para enfrentar la infección urinaria recurrente en mujeres posmenopáusicas. Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos electrónicas Pubmed, Ovid, Elsevier, Interscience, EBSCO, Scopus, SciELO. Fecha de la última búsqueda: 21 de agosto de 2013. Resultados: Se revisaron metaanálisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados y artículos con series de casos o descriptivos. Conclusiones: Se han propuesto diferentes manejos para el tratamiento y la prevención de la infección urinaria recurrente en mujeres posmenopáusicas. En una revisión sistemática Cochrane concluyó que: los antibióticos son efectivos para reducir el número o las recurrencias de la infección urinaria; el jugo o las cápsulas de arándano mostraron algún efecto como estrategia preventiva; y los estrógenos vaginales redujeron el número de infección urinaria recurrente en las mujeres posmenopáusicas.

Palabras clave:infección urinaria a repeticiónmenopausiaantibióticosestrógenosarándano

Introducción

La infección del tracto urinario se define como la invasión, colonización y proliferación de microorganismos patógenos, en ausencia de contaminación externa, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal, y que puede o no ir acompañada de síntomas clínicos1-3. La infección del tracto urinario recurrente ocurre cuando una mujer presenta tres o más infecciones sintomáticas del tracto urinario, en un plazo de 12 meses o cuando presenta dos o más infecciones sintomáticas del tracto urinario, en seis meses; y a su vez, según su patogenia, puede deberse a una reinfección (cuando ocurre la infección por un germen diferente al del episodio previo) o a una recidiva (cuando ocurre la infección por el mismo germen que el episodio previo)4,5. En el grupo de mujeres mayores de 60 años, entre el 15% y el 20% presentarán una recurrencia ante una infección del tracto urinario6. La infección del tracto urinario es un síndrome frecuente en la mujer, que aumenta con la edad, con el mayor número de infecciones previas y cuando transcurre menos tiempo entre una y otra infección. El riesgo de una mujer, de presentar una infección del tracto urinario durante su vida, es del 50% a 70%, y 20% a 30% de riesgo de que esta se repita. Se ha detectado bacteriuria en 15% a 20% de las mujeres entre 65 y 70 años, porcentaje que asciende entre 20% y 50% después de los 80 años de edad7.

Clasificación

La infección del tracto urinario tiene diversas clasificaciones: a) infección no complicada o infección complicada8,9; b) infecciones de vías urinarias agudas o crónicas; c) infecciones de vías urinarias sintomáticas o asintomáticas; d) infección de vías urinarias bajas o altas10,11; e) infecciones de vías urinarias adquiridas en la comunidad o nosocomiales12; f) infección de vías urinarias nueva o recurrente13.

La infección del tracto urinario recurrente, como ya se describió previamente, se considera cuando se presentan tres o más episodios de infección de vías urinarias sintomáticas por año o cuando presentan dos o más infecciones de vías urinarias sintomáticas en seis meses. Se debe diferenciar en: a) recidiva/recaída: la que es causada por el mismo germen y se produce dentro de las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento, y representan el 5% de las recurrencias, y es producida por la misma bacteria en el foco de infección, en las primeras dos semanas después del tratamiento inicial; b) reinfección: la que es causada por un germen de una cepa distinta a la que desencadenó el primer episodio, y representa el 95% de las recurrencias, siendo producida por una bacteria diferente; ocurre dos semanas después de haber acabado el tratamiento antibiótico y en general varios meses después; sin embargo, el riesgo de que una infección del tracto urinario haga recurrencia es del 10% al 30%, en los siguientes 6 a 18 meses14. Otra manera de definir la infección del tracto urinario recurrente es aquella que se presenta con 3 o más infecciones de vías urinarias bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 infección de vías urinarias bajas en un año15-18.

Diagnóstico

El diagnóstico de infección de vías urinarias debe considerarse frente a una historia y examen físico sugerentes de síntomas urinarios irritativos (disuria, polaquiuria y tenesmo vesical) y de la ausencia de secreción o irritación vaginal19, que se asocian a un examen de orina compatible (leucocitos, eritrocitos y nitritos20, con demostración de bacteriuria en la primera orina matinal o en su defecto, en una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga durante 2-4 horas para permitir el crecimiento bacteriano); y se confirma con un urocultivo positivo21,22; sin embargo, es conveniente recordar que entre el 30% y el 52% de la población posmenopáusica puede presentar bacteriuria sin piuria23; por lo que se recomienda solicitarle urocultivo en los siguientes casos: 1) sospecha de pielonefritis aguda, 2) síntomas que no se resuelven o que reaparecen en las próximas 2 a 4 semanas siguientes a la finalización del tratamiento, 3) mujeres que manifiestan síntomas atípicos y 4) en las que no responden al tratamiento antibiótico apropiado24; así como también es conveniente contemplar la posibilidad de realización de más estudios diagnósticos en este grupo de mujeres.

Imagenología

Se hace mandatorio realizar una evaluación imagenológica de las vías urinarias en las pacientes con infección del tracto urinario recurrente para: 1) identificar daño parenquimatoso; 2) identificar la presencia de anormalidades anatómicas o funcionales; 3) brindar un punto de referencia para comparaciones posteriores. Realizar una placa simple de abdomen permite identificar la silueta renal, tejidos peri-renales, presencia de aire o colecciones, imágenes sugestivas de litiasis, etc. La ecografía de vías urinarias permite identificar enfermedad renal o signos de uropatía obstructiva o litiasis renal25,26; y eventualmente otras exploraciones, como tomografía computarizada (Urotac), urografía excretora o gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico, (DMSA)–gammagrama renal con 99mTc-DMSA– (el estándar de oro para cuantificar la función renal de cada riñón; y que se recomienda en pacientes con anormalidades identificadas a la ecografía renal o en pacientes tóxicos que no responden al tratamiento con antibióticos). Todas estas ayudas imagenológicas deben entrarse a considerar cuando las pacientes sigan con fiebre 72 horas después de instaurado el tratamiento adecuado27-29. La cistoscopia se indica en aquellas mujeres que cursan con hematuria no explicada o con antecedente de cirugía genitourinaria, ya que permite la visualización directa de las vías urinarias; además de que permite el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la vejiga, uréteres y riñones30,31.

Etiopatogenia

El principal microorganismo patógeno involucrado en la infección del tracto urinario es Escherichiacoli, que representa 75%-95% así como otros bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, Proteus sp y Enterobacter sp) de origen intestinal y Gram positivos en menor porcentaje (enterococos, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae32-34.

Fisiopatogenia

La infección del tracto urinario afecta con mayor frecuencia a la mujer. Las características especiales de la anatomía femenina predisponen a la infección debido a la vecindad de tres orificios naturales (vagina, uretra y ano) y a la corta longitud de la uretra. En las premenopáusicas se relaciona con la actividad sexual, el coito, el uso de espermicidas o diafragmas y el antecedente de episodios previos35. En la menopausia los cambios histo-anatomo-fisiológicos que se presentan en esta, aunados a algunos factores de riesgo (diabetes mellitus, disfunción miccional no neurogénica o incontinencia urinaria, antecedente de hospitalización o tratamiento antimicrobiano en el mes previo, estar institucionalizada, y el sondaje vesical) conllevan un aumento de los episodios36-39. Y en aquellos casos de infección secundaria a una patología urológica (incontinencia urinaria, cistocele, residuo urinario, etc.), u otros factores anatómicos o funcionales que afecten el vaciado de la vejiga urinaria40. En la mujer posmenopáusica se presenta una disminución de estrógenos en el tracto urinario, lo que lleva al adelgazamiento de la mucosa vulvovaginal y a la depleción de glucógeno. Esto genera un ambiente hostil para los lactobacilos; y al disminuir el número de lactobacilos, se incrementa el pH vaginal. Esta circunstancia disminuye la protección contra infecciones vaginales y urinarias y, por ende, la propensión a que los uropatógenos colonicen la vía urinaria41,42.

Epidemiología

La infección del tracto urinario es la segunda causa de infección más frecuente en los seres humanos, y solo es superada por las infecciones del tracto respiratorio43. La proporción de su aparición y frecuencia entre mujeres y hombres jóvenes es de 30:144, mientras que en pacientes mayores es moderadamente más elevada en las mujeres45. Se afirma que más de la mitad de las mujeres padecen al menos una infección del tracto urinario durante su vida46, siendo su aparición más frecuente durante la gestación47.

Tratamiento

La elección empírica del antibiótico debe incluir fármacos con actividad frente a microorganismos Gram(-), teniendo en cuenta los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de cada sitio –hasta que se cuente con el resultado del urocultivo y antibiograma–, el que basado en los síntomas es costo-efectivo, y se fundamenta en las tasas de resistencia de aislamientos en la comunidad (alta eficacia sobre el agente sospechado), en la terapia antibiótica reciente, buena distribución corporal, en la elección de un antibiótico con elevada eliminación urinaria y con toxicidad baja48,49; y siendo la E. coli, el germen causal más frecuente, se ha notado en los últimos años, un creciente incremento en la resistencia de este uropatógeno por la ampicilina, amoxicilina, trimetroprimsulfametoxazol, las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, y quinolonas, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible50,51; por lo que en las pacientes que presentan recurrencia, es más aconsejable la terapia documentada, ya que el urocultivo no solo actúa como patrón de otro diagnóstico, sino que es útil a la hora de informar el germen causal y su sensibilidad ante las diferentes opciones farmacológicas52. La terapia oral se debe considerar en primera instancia, excepto en las pacientes con síntomas severos o en aquellas sin opciones de antibióticos enterales, o en las que tienen condiciones mórbidas concomitantes y que no pueden tolerar la vía oral. En las pacientes que no toleran la vía oral o que requieren ser hospitalizadas debido a una infección complicada, se debe centrar la terapia empírica en la administración parenteral de un antibiótico con acción antiseudomonas como: aztreonam, cefepima, cefoperazona, ceftazidima, ciprofloxacina, imipenem-cilastatina o la combinación de una penicilina antipseudomona, como: ticarcilina, mezlocilina o piperacilina, con un aminoglicósido53.

La infección por enterococcus sp. está reportada en el cuarto lugar como causa de infección urinaria54; y ya se sabe de su resistencia intrínseca a varios antibióticos, por lo que se sugiere que ante su sospecha se recurra como elección terapéutica al linezolid o quinupristindalfopristín55,56. La duración de la terapia antibiótica se aconseja entre 10 y 14 días de tratamiento, en función de la respuesta clínica y de la gravedad de la infección del tracto urinario, o en aquellos casos de infección del tracto urinario inferior pueden emplearse pautas más cortas de 5 a 7 días; evitando así prescribirlos por intervalos muy largos o a concentraciones muy bajas, sin olvidar que con algunos antibióticos el resultado adecuado de la terapia, se basa en dosis que garanticen picos máximos de concentración antibiótica en relación al MIC con relativa independencia al tiempo de concentración mantenido bajo la curva57; ya que los antibióticos son superiores al placebo en cuanto a la reducción del número de episodios clínicos y microbiológicos de infección del tracto urinario en mujeres pre y posmenopáusicas58. En nuestra opinión, el antibiótico se debe elegir en función del uropatógeno aislado y el resultado de la sensibilidad antimicrobiana obtenido en el antibiograma, y no se aconsejan pautas de tratamiento de menos de catorce días; y se sugiere que en el grupo de pacientes posmenopáusicas con infección del tracto urinario se usen, por vía oral o intravenosa, los siguientes antibacterianos: – Aminopenicilinas59,60:

(Amoxicilina 500 mg c/6-8 horas, o amoxicilina ácido clavulánico 500/125 mg c/8 horas) V.O. – Aminoglucósidos61,62: Gentamicina 3-5 mg/kg/día I.V. o amikacina: 15 mg/kg/día I.V. Cefalosporinas63,64: Cefalosporina 1ª G: cefalexina o cefradina 500 mg c/6 horas o cefadroxilo 1 gramo c/12 horas V.O. Cefalosporina 2ª G: cefuroxime 500 a 750 mg c/8 horas, I.V. o cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 horas V.O

Cefalosporina 3ª G: cefotaxime 1 gramo c/8-12 horas I.V. o ceftriaxona 1 a 2 gramo/día I.V. (cada 12 o 24 horas) o ceftazidime 1-2 gramos c/8 horas, I.V. - Fluoroquinolonas65,66: (Ciprofloxacino 500 mg c/12 horas o norfloxacina 400 mg c/12 horas) V.O. Otros67,68: TMP/SMX 160/800 mg c/12 horas V.O. Fosfomicina 3 g V.O. dosis única.

Profilaxis

El uso de las normas básicas de higiene miccional (limpiar el área urogenital, vaciamiento vesical frecuente y vaciar la vejiga en su totalidad, lo que disminuye la adhesión bacteriana al urotelio); la ingesta adecuada de líquidos, orinar después del coito, usar ropa interior de algodón (no ajustada y lavarla con jabón suave), bañarse bajo la regadera en lugar de tina, evitar baños de aceite, talco, rociadores, duchas o lavados vaginales; y evitar productos que contengan perfume u otros alérgenos cerca del área urogenital69; ayudan a prevenir la infección del tracto urinario. La profilaxis con antibióticos consiste en la administración continua o discontinua de dosis bajas de un antibiótico, con el propósito de lograr niveles urinarios suficientes que eviten la multiplicación bacteriana. El principio del tratamiento no es erradicar las bacterias causantes de la infección, sino disminuir su uropatogenicidad70; y se sugiere que no se inicie hasta tanto se confirme la erradicación de la infección, mediante un urocultivo negativo, realizado al menos una o dos semanas después de la finalización del tratamiento71. En las mujeres sin patología urológica de base, que presentan infecciones del tracto urinario recurrentes previas, con una frecuencia mayor a 3 al año, se indica la profilaxis antimicrobiana continua durante 6 a 12 meses, administrada preferentemente por la noche, y se inicia inmediatamente es tratada la última infección del tracto urinario con el antibiótico, dosis y tiempo adecuados72; y en las que presentan menos de 3 episodios anuales se aconseja el tratamiento de cada episodio73.

La elección de la terapia antibiótica profiláctica se indicará basándose en la historia previa de alergias y en los patrones de sensibilidad de las infecciones del tracto urinario previas74; y se sugiere utilizar nitrofurantoína, B-lactámicos o fluoroquinolonas. La nitrofurantoína a dosis de 50 o 100 mg es la más sugerida, debido a que actúa a altas concentraciones por períodos cortos, logrando la eliminación repetida de bacterias de la orina; no altera la microbiota intestinal, genera menos de 2% de resistencia75,76 , y en el 80% de las recurrencias los microorganismos suelen ser sensibles a ella77. Los B-lactámicos se sugieren a dosis mínimas y se destacan cefaclor en dosis de 250 mg y cefalexina en dosis de 125 o 250 mg; y entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina a la dosis de 250 mg y la norfloxacina a 200 mg; el trimetroprimsulfametoxazol (TMP-SMX) 40/200 mg una vez al día o 40/200 mg tres veces por semana, son capaces de erradicar las enterobacterias78,79. El uso de fosfomicina-trometamol, a dosis de 3 g cada 10 días, ha mostrado su utilidad en la profilaxis de la infección del tracto urinario recurrente80. En el momento no se dispone de ningún estudio comparativo entre los distintos antibióticos utilizados como profilácticos que tenga suficiente significancia estadística, como para detectar diferencias entre uno u otro, por lo que no se recomienda un régimen profiláctico en particular; sin embargo, la comodidad y la buena aceptación por parte de las pacientes debe ser considerada81. El consumo de jugo de arándano (300 ml diarios de jugo al 30% o 300 mg cada 8 horas)82- 84, es útil para prevenir infecciones de las vías urinarias, ya que contiene fructosa y proantocianidinas, donde las proantocianidinas de tipo A son el principio activo responsable de las actividades biológicas que se le atribuyen85,86, puesto que son afines a las fimbrias de E. coli, las cubren y evitan que se unan a los receptores glucosídicos de las células del urotelio, interrumpiendo la colonización de las vías urinarias por este microorganismo87,88. La acidificación de la orina con vitamina C, ha sido considerada como una medida preventiva eficaz, ya que disminuye el pH urinario, lo cual limita el crecimiento de las bacterias en la vejiga; pero tiene el inconveniente de que se necesita la ingestión de grandes cantidades (3 a 12 gramos diarios), lo que es prácticamente imposible89.

En las mujeres menopáusicas la administración de estrógenos orales no reduce el número de infecciones del tracto urinario ni previene las recurrencias90,91; pero el uso de estrógenos en cremas u óvulos intravaginales reduce la incidencia de infecciones recurrentes; además de que aumenta la concentración de Lactobacillus en la vagina y disminuye el pH vaginal y la colonización vaginal por E. coli92-94. Se recomienda que una vez se logre la esterilización de la orina, iniciar estradiol intravaginal (0,5 mg), una vez por la noche durante dos semanas, seguido de dos a tres aplicaciones a la semana durante 8 meses95.

Vacunas

Las vacunas podrían ser una alternativa de primera línea, cuando fracasa la profilaxis antibiótica, en la prevención de la infección del tracto urinario recurrente; son de utilidad cuando los antibacterianos están limitados por sus efectos adversos y por el crecimiento de cepas bacterianas resistentes; es más conocido el uso de cepas avirulentas de E. Coli modificadas mediante ingeniería genética, inoculadas en mujeres que no responden al manejo convencional96,97. Se tiene experiencia con dos tipos de vacunas, cada una con una vía de administración diferente98; una vacuna oral (Uro-Vaxom® / OM89) compuesta de fracciones inmunoestimulantes de extractos proteicos liofilizados de 18 serotipos de E. coli uropatógenas99, cuyo mecanismo de acción consiste en estimular sistema de Mucosa Asociada a Tejido Linfoide (MALT) y el sistema fagocítico mononuclear. En Colombia se encuentra disponible, y viene en cápsulas de 60 mg de liofilizado estandarizado correspondientes a 6 mg de lisados bacterianos liofilizados de Escherichiacoli100. Se toma una cápsula vía oral, al día, durante 3 meses, con refuerzo los primeros 10 días de los meses 7, 8 y 9, y con un seguimiento de 12 meses101. Otra de las presentaciones disponibles es la vacuna vaginal (SolcoUrovac®); una vacuna de células completas con 10 cepas uropatógenas humanas muertas (seis de E. coli y una cepa de cada una de las siguientes especies: Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Proteus morganii), usada vía vaginal, incorporada en un supositorio. Se indica una semanal durante tres semanas, con un refuerzo mensual durante tres meses (seis dosis), con una tasa de erradicación del 75%102.

Probióticos

Son productos que contienen un número suficiente de microorganismos vivos con un efecto beneficioso sobre la salud, a través de una alteración positiva de la microbiota por colonización103; sin embargo, su eficacia clínica demostrada para la profilaxis de las infecciones del tracto urinario recurrentes no es universal en la actualidad; por lo que tan solo se recomienda utilizar las cepas de Lactobacillus. La administración por vía oral y/o vaginal de L. crispatus, L. jensenii, L. rhamnosus GG o L. fermentum ha mostrado ser segura y reducir el riesgo de infecciones del tracto urinario. Estos productos pueden emplearse intravaginalmente una o dos veces a la semana con fines de profilaxis, o de uso diario el producto oral, debido a que puede restablecer los lactobacilos vaginales, competir con los patógenos genitourinarios y prevenir las infecciones104-106.

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Afiliaciones y notas

* Ginecología y Obstetricia. Universidad Militar Nueva Granada. Uroginecología, vulvovaginoplastia y rejuvenecimiento vaginal con láser. Hospital de San José / FUCS / Unicamp, Brasil. Correo electrónico: espitiafranklin@hotmail.com ** MD. Hospitalaria Medicina Interna. Saludcood. Pereira, Risaralda, Colombia.

Cómo citar este artículo

Vancouver

Espitia De La Hoz FJ, Orozco Santiago L. Infección urinaria recurrente en la mujer posmenopáusica. Rev Col Menop. 2013;19(4):270-279.

APA 7

Espitia De La Hoz, F. J., & Orozco Santiago, L. (2013). Infección urinaria recurrente en la mujer posmenopáusica. Revista Colombiana de Menopausia, 19(4), 270–279.

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