Evaluacion clinica y microbiologica de la sintomatologia vaginal en pacientes postmenopausicas estudio comparativo entre un hidratante vaginal y estrogenos conjugados + acetato de medroxiprogesterona

Introducción

La expectativa de vida ha aumentado en los países Desarrollados y en los en Vía de Desarrollo, con promedios de 80 y 90 años como en Japón y 70 a 75 en algunos países de Suramérica. Es conocido que la menopausia ha estado durante los últimos siglos inmodificable alrededor de los 50 años, permitiendo que la mujer pase 1/3 de su vida en período postmenopáusico1,2. Uno de los primeros síntomas de hipoestrogenismo, es la resequedad de piel y de vagina3. La alteración epitelial y el cambio de pH en las mucosas favorecen la infección vaginal, dispareunia, vaginitis, molestias vaginales, infección urinaria y a veces moderados grados de incontinencia4. La baja concentración estrogénica lleva en la vagina a una disminución de la cornificación, pérdida de las rugosidades y de la capa de células superficiales e intermedias con una atrofia progresiva. El manejo tradicional ha sido con estrógenos conjugados, tanto orales como locales, con excelentes resultados5. Otras alternativas han sido los lubricantes a base de aceites o cremas oleosas que en muchas ocasiones agravan la lesión por la irritación local. Como una alternativa no hormonal ha aparecido un polímero hidrofílico bioadhesivo no absorbible que conserva la vagina humedecida, manteniendo el pH fisiológico y útil en todos los casos de resequedad vaginal6. Fue interés de los autores, comparar este efecto en pacientes postmenopáusicas que iniciaban la terapia hormonal de sustitución por vía oral (Estrógenos conjugados + Acetato de Medroxiprogesterona cíclico).

Materiales y métodos

Se realiza un estudio abierto prospectivo con una duración de 3 meses, con el fin de evaluar la sequedad vaginal en mujeres postmenopaúsicas que consultaron a la Clínica de Climaterio del Instituto Materno Infantil durante los años de 1994 y 1995. Criterios de inclusión: Pacientes postmenopáusicas (un año después de la última regla) que consultaran por sintomatología climatérica (Oleadas de calor) y específicamente por resequedad vaginal o dispareunia. Edades entre 45 y 60 años. Utero y ovarios intactos. Sin hipertensión, no obesas (índice de masa corporal mayor de 30), no diabéticas y a quienes no se les contraindicara la terapia hormonal de suplencia. Al grupo A, compuesto por 11 pacientes a quienes se les administró el hidratante hidrófilo (Replens) en forma vaginal, 3 veces por semana, durante 3 meses y el grupo B como control, 8 pacientes postmenopaúsicas quienes recibieron 0.625 mg de Estrógenos conjugados en forma continua y Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg día por 12 días en forma cíclica, los primeros días de cada mes. Clínicamente se evaluaron la sequedad vaginal, el flujo, y la dispareunia en 4 grados; A Ausente (0), L Leve(1), M Moderado (@) y S Severo(3). Se consideraba un síntoma leve cuando estaba presente sin alterar la actividad habitual. Moderado cuando estaba presente y alteraba la actividad habitual y severo cuando impedía la actividad habitual. Se llevó un registro inicial, a los 7 días, al mes, a los dos y a los tres meses. Paraclínicamente se tomaron cultivos de flujo durante sus controles evaluando el pH, la flora bacteriana y gérmenes vaginales.

Estadísticamente se aplicó la prueba de T-Student, CHI 2, Mantel y Haenszel, Odds ratio y el test Ficher. Resultados: El promedio de edad para el grupo A fue 52.45 + 3.33 y en el B de 49.7 + 4.33. No hay diferencias significativas entre los dos grupos P<0.1383.

Al valorar la resequedad vaginal en el grupo a, se observa una notable mejoría a partir del séptimo día que permanece en aumento hasta hacerse ausente a los 3 meses en el 81.8% de los casos. En el B mejoría también mas lentamente con valores menores de los obtenidos en el grupo A y la ausencia de resequdad a los 3 meses es de 37%, sin diferencias significativas, excepto a los 2 meses en favor de grupo A. (Tablas 2a y 2b)

El flujo en el grupo A presenta una notoria mejoría hasta hacerse ausente al final del tercer mes en el 81.8%, mientras que en grupo B hay mejoría pero persiste leve en el 75%, al cabo de los 3 meses, existiendo diferencias significativas en favor del grupo A, a partir de los 30 días. (Tablas 3a y 3b).

La dispareunia en el grupo A, presenta una dramática mejoría a partir de los 7 días que persiste hasta los 3 meses (81.8%). En el grupo B la mejoría es un poco mas lenta llegando a la ausencia en 50% de los casos. Estadísticamente no hay diferencias significativas durante los 3 meses, excepto al mes en favor del grupo A. (Tablas 4a y 4b).

Tabla 4b: Dispareunia.

Se observa que en ambos grupos inician el tratamiento con pH de 6.0 y progresivamente se va acidificando más lentamente en el grupo A, llegando al 100% en el grupo B después de 3 meses. Sin diferencias significativas entre ambos grupos. (Tablas 5a y 5b).

Tabla 5a. Evaluación microbiológica del pH en %. Grupo A.

La evaluación de la flora muestra en el grupo A muy pocas modificaciones, persistiendo a lo largo de estudio los Lactobacilos y la Flora Mixta. En el grupo B se mantienen los Lactobacilos estables a lo largo de los 3 meses y la flora Mixta y los Gram(+) persisten sin diferencias significativas. Tabla 6a y 6b. Para efectos de tabulación los gérmenes se claisficaron en 6 grupos: L= Lactobacilos, M= Flora mixta, D= Difteroides, N= Gram negativos, P= Gram positivos, X= Gram(+) y Gram(-).

Los cultivos mostraron gran variedad de gérmenes destacándose en el grupo a, E. Coli y el Estafilococo caugulasa (+) y como era de esperarse no se modifica durante los 3 meses de tratamiento. En el grupo B hay un menor número de combinaciones de gérmenes y el germen predominante es el estafilococo caugulasa (+), sin diferencias significativas entre los dos grupos. (Tablas 7a y 7b).

Se clasificaron para su tabulaicón así: 1=E. Coli. 2=E.Coli/Stafilococo coagulasa positivo (EC). 3=Estafilococo coagulasa positivo (+). 4=Estafilococo coagulasa negativo (-). 5=EC+/Difteroides 6=EC+/Cándida 7=EC+/Gardnerella 8=EC+/Proteus 9=EC+/Bramanella A=E.Coli/EC (-) B=Cándida Albicans C=Gardnella D=EC(-)/Difteroides E=Streptococo no hemolítico F=Difteroides Tabla 7a. Cultivo vaginal

Discusión

Al llegar el climaterio se producen cambios regresivos en el aparato genital femenino. La atrofia vaginal y uterina no es explicada solo por la disminución de los estrógenos sino por una refractariedad de los receptores en estos tejidos a los estrógenos8. La vagina por lo tanto pierde el espesor del epitelio pavimentoso estratificado, disminución de la mucosa con baja en el glucógeno haciéndose el pH mas alcalino favoreciendo la infección vaginal. La túnica muscular y la conjuntiva disminuye en parte por baja del tejido colágeno, menor irrigación con la consecuente alteración en pliegues, el tono y atrofia progresiva. Clínicamente se traduce en una sequedad vaginal, vaginitis, vestivulitis9, despareunia10, cistitis, infecciones urinarias a repetición y al examen ginecológico se aprecia ectropión de la mucosa uretral, atrofia vaginal, despulimiento de las paredes vaginales y en casos de infección por hongos o bacterias una vulvovaginitis severa10. Para el manejo de esta entidad se han utilizado diferentes métodos desde lubricantes a base de aceites, estrógenos locales6, emolientes locales con pH neutro, acidificantes por vía oral. De todos estos métodos los estrógenos por vía oral transdérmicos, percutáneos o locales han dado buenos resultados. Diferentes investigaciones inducen a pensar que el estímulo local durante la menopausia (coito) o el uso de geles tendría efectos benéficos para el mantenimiento de la lubricación y las paredes vaginales12-13. En un estudio del mismo corte, la Dra Nachtigall6 muestra una notable mejoría en la resequedad vaginal, flujo, elasticidad y pH vaginal a partir de la 4a semana, utilizando estrógenos locales y un hidratante vaginal, con diferencias significativas cuando se comparan lo dos grupos entre si, la evaluación sintomática de las pacientes fue muy satisfactoria. La Dispareunia como parámetro importante muestra mejoría a partir de la semana (hidratante vaginal) mientras que la terapia hormonal lo hace a mas largo plazo después y en algunos casos a los dos meses de tratamiento. El estudio comparativo demuestra diferencias significativas cuando se compara con el inicio tanto con los estrógenos conjugados locales, como con el gel vaginal. Es de notar que el 80% de las pacientes tenían algún grado de infección (Estreptococos, monilias, gadnerella), que agrava el cuadro de la dispareunia y que hace necesario iniciar el tratamiento del agente causal paralelo al tratamiento local o por vía oral.14-15.

El flujo no tuvo modificaciones en el grupo que recibió tratamiento local del gel como era de esperarse, mientras que la terapia estrogénica si bien no la modificó, se mantuvo una secreción mucosa útil en la lubricación. La comparación entre los dos grupos no mostró diferencias significativas mientras el estudio en referencia6, comparando la administración local del gel hidratante y estrógenos demuestra significancia al compararlo con la basal. No se encuentran diferencias en los cambios de pH a pesar de que otros estudios reportan que al inicio se encuentra pH de 6.0. después del tratamiento el pH regresa a niveles de 5.06. Estos cambios de pH no sólo son benéficos como preventivos de la infección vaginal evitando la sobreinfección de agentes oportunistas, sino que mejoran la funcionalidad de la vagina y mantiene la flora7. Los cultivos por el mecanismo de acción del gel hidratante vaginal no reportan ninguna modificación durante el tratamiento, sin embargo la literatura ha informado mejoría en la flora con los estrógenos por vía oral, cambio que no fue visto en este estudio en parte debido al corto tiempo (3 meses). Este proceso infeccioso favorece la vulvitis local, vaginitis y dispareunia17. En este punto cabe destacar que a medida que aumenta la edad, los mecanismos de depuración vaginal no son tan efectivos y la protección inmunológica disminuye, favoreciendo la colonización de diferentes gérmenes, como se evidencia en este estudio. Es conveniente por lo tanto, no solo pensar que la resequedad vaginal obedece a un estado de hipoestrogenismo sino que lesiones sistémicas como hipotiroidismo, enfermedades infecciosas generales o locales, antibióticos, estados de estrés, cambios de pH etc., pueden intervenir en las molestias vaginales, haciendo necesaria una evaluación general de las posibles causas para un manejo integral de esta entidad.

Tabla 8. Estudio comparativo de resequedad vaginal, dispareunia y pH del hidratante local vs. Terapia con estrógenos u oral más progesterona.

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