Estudio controlado del estradiol intravaginal en mujeres postmenopausicas con infecciones recurrentes del tracto urinario

Comentario* :William Onatra M.D. Profesor Asociado Dpto. De Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia. Clínica Climaterio. I.M.I. Santafé de Bogotá. Al llegar al climaterio se producen cambios regresivos en el aparato genital femenino. La atrofia vaginal y uterina no es explicada solo por la disminución de los estrógenos sino por una refractariedad de los receptores en estos tejidos a los estrógenos1. La vagina por lo tanto pierde el espesor del epitelio pavimentoso estratificado, disminución de la mucosa con baja en el glucógeno haciéndose el pH más alcalino favoreciendo la infección vaginal. La túnica muscular y la conjuntiva disminuye en parte por baja del tejido colágeno, menor irrigación con la consecuente alteración en pliegues, el tono y atrofia progresiva. Clínicamente se traduce en una sequedad vaginal, vaginitis, vestivulitis2, dispareunia3, cistitis, infecciones urinarias a repetición y al examen ginecológico se aprecia ectropion de la mucosa uretral, atrofia vaginal, despulimiento de las paredes vaginal y en casos de infección por hongos o bacterias una vulvovaginitis severa4. Para el manejo de esta entidad se han utilizado diferentes métodos desde lubricantes a base de aceites, estrógenos locales5, emolientes locales con pH neutro, acidificantes por vía oral. De todos estos métodos los estrógenos por vía oral transdérmicos, percutáneos o locales han dad buenos resultados. Diferentes investigaciones inducen a pensar que el estímulo local durante la postmenopausia (coito) o el uso de geles tendría efectos benéficos para el mantenimiento de la lubricación y las paredes vaginales6-7.

En un estudio del mismo corte de la Dra. Nachtigall5 muestra una notable mejoría en la resequedad vaginal, flujo elasticidad y pH vaginal a partir de la 4a. Semana, utilizando estrógenos locales y un hidratante vaginal, con diferencias significativas comparados con la base. El presente estudio confirma que la mejoría en la resequedad vaginal con este gel hidratante vaginal es notoria a partir de los 7 días de su uso con una respuesta sostenida hasta los 3 meses de tratamiento con diferencias significativas cuando se comparan los dos grupos entre sí, la evaluación sintomática de la paciente fue muy satisfactoria. La Dispareunia como parámetro importante muestra mejoría a partir de la semana (hidrante vaginal) mientras que la terapia hormonal lo hace a más largo plazo después del mes y en algunos casos a los dos meses de tratamiento. El estudio comparativo demuestra diferencias significativas cuando se compara con el inicio tanto con los estrógenos conjugados locales como con el gel vaginal. Es de anotar que el 80% de las pacientes tenían algún grado de infección (Estreptococos, monili, gadnerella), que agrava el cuadro de la dispareunia y que hace necesario iniciar el tratamiento del agente causal paralelo al tratamiento local o por vía oral8-9.

El flujo no tuvo modificaciones en el grupo que recibió tratamiento local del gel como era de esperarse, mientras que la terapia estrogénica si bien no la modificó, se mantiene una secreción mucosa útil en la lubricación. La comparación entre los dos grupos no mostró diferencias significativas mientras el estudio en referencia6, comparando la administración local del gel hidratante y estrógenos demuestra significancia al compararlo con la basal. No se encuentran diferencias en los cambios de pH a pesar de que en otros estudios reportan que al inicio se encuentra pH de 6.0 después del tratamiento de pH regresa a niveles de 5.05. Estos cambios de pH son benéficos como preventivos de la infección vaginal evitando la sobreinfección de agentes oportunistas sino que mejora la funcionalidad de la vagina y mantiene la flora10.

Bibliografia

Resumenes bibliograficos

Colaboración: Bernardo Moreno Escallón, MD. Coordinador Unidad de Endocrinología Ginecológica e Infertilidad Fundación Santafé de Bogotá.

PSYCHOLOGICAL AND SEXUAL ASPECTS OF THE MENOPAUSE AND HRTPearce MJ, Hawtor K. Bailliers Clin Obstet Gynaecol 1996; 10(3): 385-399. Littlemore Hospital, Oxon, UK.

A pesar de la impresión clínica existente sobre los beneficios sicológicos de la Terapia Hormonal de Suplencia (THS), solamente hay clara evidencia de mejoría de los síntomas sicológicos (incluyendo mejoría de la función cognoscitiva) en mujeres con menopausia quirúrgica. De otra forma, en la menopausia natural está por aclararse, si los síntomas sicológicos no-sexuales responden directamente a los estrógenos o es debido a una respuesta secundaria a la disminución de los síntomas físicos. En general se puede decir que existe poco soporte científico para el tratamiento hormonal de los problemas sicológicos que giran alrededor de la menopausia natural. En la mayoría de los casos, una terapia sicológica o una buena consejería será más apropiada que una THS. SE debe recordar que la prevalencia de síntomas sicológicos en la menopausia y clínica ginecológica es tan elevada como en cualquier ámbito hospitalario. La tarea es identificar cual mujer: 1. Tiene una sintomatología sicológica predominante y que podría tener desórdenes psiquiátricos. Ellos pueden haberse presentado en la clínica porque también pueden presentarse como síntomas menopáusicos, pero podría mas bien ser un desorden psiquiátrico que tiene una etiología bastante independiente. Ellas se beneficiarían con tratamiento específico para este desorden. 2. Tener, una queja sobre bajo estado de ánimo u otros síntomas sicológicos no específicos y haberse presentado a la clínica por ser menopáusicas. Ellas podrían beneficiarse en forma práctica, con ayuda de soporte. 3. Presentarse quejas menopáusicas apropiadas y al interrogatorio revelar sus problemas sicológicos. En particular, desórdenes tales como la enfermedad depresiva, estados de ansiedad y abuso de alcohol pueden presentarse con síntomas físicos, incluyendo aquellos que mimetizan los síntomas vasomotores. Este grupo muy probablemente no responde a la THS. Mujeres requiriendo consideración especial, podrían ser aquellas con otros problemas de salud (particularmente los de tipo crónico que podrían continuar en la vejez) y quienes están posiblemente en mas riesgo de desarrollar depresión en la medida que entran en la menopausia. Hay evidencia mas clara que THS tiene un efecto benéfico sobre la función sexual.

Cuando los síntomas sexuales están presentes, vale la pena aclarar las características exactas que contribuyen a esta queja. Es un problema de interés sexual, o en la frecuencia sexual, o es un problema de resequedad vaginal, dispaurenia o es una mezcla de todas estas quejas? Reducción del interés sexual y reducción de la actividad sexual con el compañero y posiblemente del orgasmo, pueden acompañar la menopausia. Los estrógenos han mostrado tener algún efecto beneficioso sobre el deseo sexual, cuando el estrógeno solo es inefectivo, la testosterona es usualmente benéfica. El efecto de este tratamiento es particularmente claro en la menopausia quirúrgica. Aspectos no menopáusicos de la relación sexual deben ser considerados también. Esos aspectos incluyen la calidad de la relación, el desempeño sexual del compañero (ya que el deseo sexual disminuye en ambos sexos con la edad) y los cambios de autoimagen relacionados con la edad. Esos elementos pueden necesitar ser canalizados como un simple nivel de educación sexual o con una consejería específica. Aunque la motivación sexual de la mujer o el deseo puede cambiar como el resultado de la THS, por sí misma, ésta no influenciará la frecuencia de la relación sexual o la respuesta durante el coito al menos que el compañero lo permita. La situación es más sencilla cuando los problemas son la resequedad vaginal y la dispaurenia. Los estrógenos han mostrado ser altamente efectivos en tales circunstancias. Se debe anotar también que una actividad sexual regular y continuada ha demostrado que protege contra la resequedad vaginal.

HORMONAS Y DEPRESION: ¿CUALES SON LOS HECHOS ACERCA DEL SINDROME PREMENSTRUAL, MENOPAUSIA Y TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO? Pearlstein TB. Am J Obstet Gynecol 1995; 73(2): 646-653. Departament of Psychiatry and Human Bahavior, Brown University School of Medicine/Butler Hospital, Providence, Rl 02906, USA.

El diagnóstico, epidemiología, etiología y tratamiento del síndrome premestrual son revisados. Se ha sugerido una relación entre depresión y el síndrome premestrual, debido a un aumento en la prevalencia de los episodios depresivos en mujeres con síndrome pre-menstrual y por el hecho de encontrar neurotransmisores comunes y anormalidades cronobiológicas en ambos desórdenes y los resultados exitosos de tratamiento del síndrome pre-menstrual con los regímenes utilizados para la depresión. La relación entre menopausia y depresión no está aún claramente definida, pero los años perimenopáusicos pueden ser propensos para las mujeres en riesgo de recurrencias depresivas. El papel de la Terapia Hormonal de Suplencia en el mejoramiento de la depresión en la mujer menopáusica está aún sujeto, a estudios en el futuro.

DIETA, EJERCICIO Y ESTILO DE VIDA COMO PREPARACION PARA LA MENOPAUSIA Ravnikar VA. Obstet Gynecol Clin North Am 1993; 20(2): 365-378. Departament of Obstetricts and Gyecology, University of Massachusetts Medica. Center, Worcester, Massachusetts.

Este artículo revisa algunas medidas conservativas relacionadas con la osteoporosis y la prevención de la enfermedad cardiovascular. Es difícil extractar una evidencia científica para cada intervención singular, por que hay muchos parámetros confusos. Sin embargo una mejoría en la nutrición y la dieta tiene uno de los mayores impactos en la mujer premenopáusica. No es necesario decir que un enfoque sobre la salud total es aún benéfico: ejercicio, una dieta baja en grasas y normocalcémica y un uso adecuado de la Terapia Hormonal de Suplencia. Estos aspectos deben ser competencia tanto para la mujer pre-menopáusica como para la post-menopáusica. Los ginecólogos como proveedores de la salud primaria necesitan incorporar a este conocimiento dentro de su práctica. Ellos deben entender claramente los beneficios y desventajas de un enfoque nutricional y ejercicio en la osteoporosis y en la profilaxis de la enfermedad cardiovascular.

Utilizando sus conocimientos en la mujer pre-menopáusica, ellos pueden prepararla mejor para la menopausia.

DIFERENCIAS EN APOLIPROTEINAS Y SUB-FRACCIONES DE LIPOPROTEINAS DE BAJA DENSIDAD EN MUJERES POST-MENOPAUSICAS CON Y SIN TERAPIA ESTROGENICA: RESULTADOS DEL ESTUDIO Campos H, Wilson PW, Jimenes D. Mc Namara JR, Ordovas J., Schaefer EJ. Metabolismo 1990; 39(10): 1033-1038. US. Departament of Agriculture Human Nutrition Research Center on Aging, Tufs University, Boston, MA 02111. Framingham.

El uso de estrógenos en mujeres post-menopáusicas ha sido asociado con reducción de enfermedad coronaria (CAD) en algunos estudios, posiblemente debido a los efectos favorables de los estrógenos sobre las lipoproteínas del plasma. Con el objeto de examinar tales efectos, nosotros decidimos estudiar 180 mujeres post-menopáusicas del Estudio Framingham y se seleccionaron de acuerdo al tipo de menopausia (natural o quirúrgica) y uso de estrógenos. Nosotros determinamos en ayunas, valores de colesterol total, triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), lipoproteínas de baja densidad (LDL), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) y apolipoproteína (apo) A-I y B, como también subfracciones de la LDL (LDL 1 a LDL 6). Los niveles de Apo A-1 fueron significativamente (p<.005) más altos, y la presión diastólica y los niveles de glucosa fueron significativamente (p<0.5) más bajos en mujeres postmenopáusicas usuarias de estrógenos sin importar el tipo de menopausia. Los niveles de HDL fueron también más altos en mujeres usuarias de estrógenos orales, pero las diferencias fueron solamente significativas para el grupo de menopausia quirúrgica (p<.02). Los niveles de colesterol total y VLDL Y LDL, fueron significativamente más bajos (p<.01) en mujeres con menopausia natural usuarias de estrógenos orales que en las mujeres no usuarias. No se encontraron diferencias significativas entre usuarias y no usuarias de estrógenos con respecto a los niveles de triglicéridos o las sub-fracciones de LDL ni entre el grupo de menopausia natural comparado con el de menopáusica quirúrgica. Los resultados de este estudio indican que el uso de estrógenos en mujeres post-menopáusicas está asociado en forma significante con niveles elevados de apo A-I y disminución de las concentraciones de LDL.

DENSIDAD OSEA RADIAL Y VERTEBRAL EN LA MUJER BLANCA Y EN LA MUJER NEGRA: EVIDENCIA SOBRE DIFERENCIAS RACIALES EN LA HOMEOSTASIS OSEA Luckey MM, Meier DE, Mandeli JP, Dacosta MC, Hubbard ML, Goldsmith SJ. J. Clin Endocrinol Metab 199; 69 (4): 762-770. Department of Obstetrics, Mount Sinai Center, New York, New York 10029.

Las razones para una diferencia en la incidencia de fracturas osteoporóticas entre la mujer blanca y negra son desconocidas. Previas comparaciones raciales de la masa ósea han estado limitadas por diferencias raciales en el peso corporal, condiciones socioeconómicas, salud y status nutricional. Este estudio transversal examinó la densidad ósea en 105 mujeres negras y 114 mujeres blancas, saludables y no obesas, entre los 24 y 65 años de edad, utilizando abserbimetría por fotón dual de la columna lumbar y absorbimetría por fotón simple del radio distal. La densidad ósea en ambos sitios fue más alta en las mujeres negras que en las mujeres blancas incluyendo todas las edades. Cuando se hicieron ajustes por edad e índice de masa corporal, el promedio de la densidad ósea fue 6.5% más alto en las mujeres negras tanto en la columna como en el radio (p<0.0001). La tasa transversal de disminución de la densidad ósea fue similar en ambas razas; sin embargo la densidad radial aumentó un 3.8% / década (p=0.03) en mujeres negras pre-menopáusicas por debajo de los 46 años de edad, mientras que disminuyó un 3.2%/década (p=0.09) en mujeres blancas pre-menopáusicas. La diferencia racial en los declives de sus curvas en esas mujeres pre-menopáusicas es significante (p=0.002). Estos hallazgos sugieren, que lograr un pico de masa ósea más alto y una demora en la iniciación de la pérdida ósea contribuyen a una incidencia más baja de fracturas osteoporóticas en las mujeres negras.

DENSIDAD OSEA EN MUJERES PRE-MENOPAUSICAS: EFECTOS DE LA EDAD, INGESTA NUTRICIONAL, ACTIVIDAD FISICA, HABITO DE FUMAR Y PILDORAS CONTRACEPTIVAS. Mazess RB, Barden HS. Am J Clin Nutr 53 (1): 132-142 (142). Department of Medical Physics, University of Wisconsin, Madison.

Los efectos de la edad, ingesta de calcio, hábito de fumar y actividad física sobre la densidad mineral ósea (BMD) apendicular y axial, fue evaluado en un estudio a 2 años de 200 a 300 mujeres jóvenes, saludables entre los 20 y 39 años de edad. No hubo cambio transversal de la BMD con la edad o un cambio longitudinal con la pérdida ósea. No se observó un efecto de la BMD con respecto a la píldora contraceptiva. Tampoco hubo asociación de la ingesta de calcio con respecto a la BMD o cambios de la misma. La ingesta corriente de calcio no tuvo una influencia significante sobre la BMD en este grupo de edad. La actividad diaria no tuvo efecto sobre la BMD y tampoco hubo una interacción aditiva de la actividad y la ingesta de calcio sobre la BMD. Las fumadoras tuvieron una BMD más baja en la columna y una tendencia a una BMD más baja en otros sitios. El peso corporal fue el mejor predictor de BMD que cualquier otro factor. No hubo asociación de BMD o cambios en la BMD factor. No hubo asociación de BMD o cambios en la BMD con el calcio urinario y la hidroxiprolina normalizada/creatinina.

EJERCICIO EN LA MUJER MENOPAUSICA. Shangold MM. Obstet Gynecol 1990; 75 (4 SuSpl): 53S-58S. Department of Obstetrics and Gynecology, Hahneman. University, Philadelphia, Pennsylvania.

Un programa de ejercicio para la mujer menopáusica que incluya un entrenamiento aeróbico de resistencia puede prevenir o liberar problemas tales como la enfermedad cardiovascular, obesidad, debilidad muscular, osteoporosis y depresión. El riesgo de enfermedad cardiovascular aumenta en la mujer después de la menopausia. Tanto en hombres como en mujeres, el ejercicio aeróbico regular puede mejorar la resistencia cardiorespiratoria e inducir el riesgo de enfermedad cardiovascular. El ejercicio aeróbico también puede prevenir algunos de los incrementos de la grasa corporal relacionados con la edad y la elevación de la tasa metabólica en reposo, la cual se correlaciona directamente con la masa corporal magra. La inactividad y no el cambio hormonal es la causa más frecuente de obesidad. Un entrenamiento de resistencia puede mejorar la fortaleza muscular y la densidad ósea.

Aumentos en el contenido mineral óseo se han encontrado en la columna lumbar y en el radio distal de mujeres que participan en programas de ejercicio. Un programa de ejercicio bien compensado en conjunción con terapia estrogénica de reemplazo y una suplementación adecuada de calcio, ayuda a prevenir la osteoporosis. Muchas mujeres experimentan cambios de humor en la menopausia. Algunos de estos síntomas son causados por deprivación crónica de sueño debida a las oleadas de calor nocturnas, las cuales responden muy bien a la terapia estrogénica; otros síntomas están relacionados a cambios en los niveles químicos de ciertas sustancias en el cerebro y responden favorablemente al ejercicio