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Seguimiento materno-fetal de la gestante en perimenopausia
De qué trata
Cada vez más mujeres se embarazan después de los 40 años. En este simposio virtual del Capítulo Eje Cafetero de la Asociación Colombiana de Menopausia, ocho especialistas explican cómo acompañar a la gestante mayor: antes del embarazo, durante el control prenatal y en el parto.
Autoevaluación
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- ¿Cuáles son las probabilidades de embarazo después de los 40?
- ¿Qué es la reserva ovárica y cómo se mide?
- ¿Qué riesgos tiene un embarazo después de los 50?
Resumen
Después de los 40 años, la probabilidad de embarazo cae a la quinta parte de la de una mujer joven, y la fertilización in vitro no compensa por completo esa caída. La hormona antimülleriana y el conteo de folículos antrales predicen la respuesta al tratamiento, pero no la calidad de los óvulos, que se deteriora con la edad. La donación de óvulos mantiene tasas de embarazo altas y estables. El diagnóstico genético preimplantatorio ayuda a seleccionar embriones sanos. Un embarazo después de los 50 años implica alto riesgo obstétrico: preeclampsia, tromboembolismo y mayor mortalidad materna. Antes de buscarlo se necesita una evaluación cardiovascular, metabólica y psicosocial cuidadosa, con apoyo del especialista de alto riesgo.
Conferencias
Ficha 1 · Enfoque pregestacional de la mujer mayor
Dr. Andrés Gutiérrez Aparicio, ginecólogo (Universidad del Rosario), especialista en medicina reproductiva (Universidad de Londres), Reprotect – Fundación Santa Fe de BogotáDespués de los 40 años, la probabilidad de embarazo cae a la quinta parte de la de una mujer joven, y la fertilización in vitro no compensa por completo esa caída. La hormona antimülleriana y el conteo de folículos antrales predicen la respuesta al tratamiento, pero no la calidad de los óvulos, que se deteriora con la edad. La donación de óvulos mantiene tasas de embarazo altas y estables. El diagnóstico genético preimplantatorio ayuda a seleccionar embriones sanos. Un embarazo después de los 50 años implica alto riesgo obstétrico: preeclampsia, tromboembolismo y mayor mortalidad materna. Antes de buscarlo se necesita una evaluación cardiovascular, metabólica y psicosocial cuidadosa, con apoyo del especialista de alto riesgo.
Ficha 2 · Seguimiento ecográfico en la gestante mayor
Dr. Edgar Acuña Osorio, ginecobstetra (Universidad del Rosario), especialista en medicina materno-fetal (FUCS), jefe del Servicio de Obstetricia del Hospital San José de BogotáLa edad materna sola es un mal criterio para decidir un procedimiento invasivo. Hoy el riesgo se personaliza combinando la edad con la ecografía de 11 a 14 semanas (translucencia nucal, hueso nasal) y marcadores bioquímicos, y en algunos casos con ADN fetal en sangre materna. La misma ecografía permite tamizar preeclampsia y restricción del crecimiento. Esto «invierte la pirámide» del control prenatal: los riesgos se buscan desde el primer trimestre. La gestante mayor tiene más riesgo de diabetes, parto pretérmino, embarazo múltiple, muerte fetal tardía y acretismo placentario, en parte por los tratamientos de fertilidad. Por eso necesita un seguimiento ecográfico más cercano.
Ficha 3 · Restricción del crecimiento intrauterino: diagnóstico y tratamiento
Dr. Jesús Andrés Benavides, ginecobstetra (Universidad del Cauca), especialista en medicina materno-fetal (Instituto Nacional de Perinatología)Para diagnosticar bien la restricción del crecimiento primero hay que conocer la edad gestacional exacta. La mejor forma es medir la longitud craneocaudal en el primer trimestre. La restricción temprana (antes de 32 semanas) se asocia a mala placentación y se sigue con Doppler de la arteria umbilical y del ducto venoso. La tardía es más frecuente y más difícil de detectar. Tiene alto riesgo de muerte fetal si pasa inadvertida, y el Doppler cerebral y el índice cerebroplacentario ayudan a identificarla. El resultado cambia según la curva de crecimiento que se use (OMS, Intergrowth, Hadlock). El tamizaje del primer trimestre permite iniciar aspirina temprano en las pacientes de riesgo.
Ficha 4 · El control prenatal según la Resolución 3280
Dr. Gustavo Adolfo Cardona Zuleta, médico (Universidad Tecnológica de Pereira), posgrado en seguridad y salud en el trabajo, docente de medicina preventiva y salud pública (Universidad de las Américas), fue médico de planta de ginecobstetricia del Hospital San Jorge de PereiraEl control prenatal es un sistema estructurado de consultas para vigilar el embarazo normal y detectar a tiempo las complicaciones. En Colombia lo regula la Resolución 3280, que define la periodicidad de las consultas (mínimo 10 en una nulípara), el contenido de la primera consulta, los micronutrientes y vacunas (incluida la Tdap desde la semana 26) y los laboratorios. También fija los criterios para remitir a alto riesgo, entre ellos la hipertensión, la diabetes, la epilepsia y la trombosis previa. Incluye preguntas de tamizaje de depresión en la semana 28, la protección laboral de la gestante y el marco legal de la interrupción voluntaria del embarazo.
Ficha 5 · Programación del parto en la gestante mayor
Dra. Sandra Milena Sánchez, médica (Universidad de Caldas), ginecobstetra (Universidad Militar Nueva Granada), especialista en medicina materno-fetal, instructora del *fellow* de medicina materno-fetal de la Universidad El BosqueEn Colombia, uno de cada diez partos es de una mujer mayor de 35 años, y esta proporción sigue aumentando. Estas gestantes tienen más riesgo de muerte fetal al final del embarazo, sobre todo después de los 40, y más morbilidad materna grave. La evidencia apoya ofrecer una inducción programada hacia la semana 39: no aumenta las cesáreas y reduce la muerte fetal. Se debe evitar terminar el embarazo antes de tiempo sin indicación. La decisión se comparte con la paciente y se acompaña de una atención respetuosa del parto.
Ficha 6 · Anticoagulación en la gestante
Dra. Claudia Patricia Casas Patarroyo, internista (Pontificia Universidad Javeriana), hematóloga (FUCS), Hospital San José de BogotáEl embarazo y sobre todo el posparto aumentan el riesgo de trombosis venosa, y la edad mayor lo eleva todavía más. La heparina de bajo peso molecular es el anticoagulante de elección: no atraviesa la placenta y es compatible con la lactancia. La warfarina es teratogénica y los anticoagulantes orales directos no se recomiendan en el embarazo ni en la lactancia. La decisión de anticoagular depende de los antecedentes (trombosis previa provocada o no, trombofilias, historia familiar) y se revalora en cada etapa. Cerca del parto se planea el cambio de esquema en coordinación con anestesia, con manejo interdisciplinario.
Ficha 7 · Enfermedad metabólica en la gestante mayor
Dr. Germán Barón Castañeda, ginecólogo endocrinólogo (Universidad del Rosario), magíster en climaterio y menopausia (IMS), expresidente de ASOMENOPAUSIA, profesor de las universidades El Bosque y Militar Nueva GranadaLa gestante mayor llega con más diabetes, obesidad y dislipidemia. En la diabetes pregestacional, la meta es una hemoglobina glicosilada menor de 6,5% antes de concebir. La diabetes gestacional se tamiza con carga de 75 gramos. Su tratamiento empieza con dieta rica en fibra y ejercicio; si no basta, se usa insulina o metformina. La obesidad reduce la fertilidad y aumenta la preeclampsia, la trombosis, la macrosomía y las dificultades de la ecografía. Las estatinas se suspenden al buscar el embarazo. La intervención más eficaz es mejorar el peso y el metabolismo antes de concebir.
Ficha 8 · Trastornos hipertensivos del embarazo: ¿en qué estamos en 2021?
Dr. Óscar Darío Lavalle López, ginecobstetra (Universidad del Sinú), especialista en medicina materno-fetal (Universidad Sanitas) y en terapia fetal (Querétaro), CartagenaLos trastornos hipertensivos siguen siendo una de las principales causas de muerte materna en Colombia. El tamizaje combinado del primer trimestre identifica a la mayoría de las pacientes que harán preeclampsia temprana. Usa factores maternos, presión arterial media tomada en ambos brazos, Doppler de arterias uterinas y marcadores bioquímicos. La aspirina iniciada antes de la semana 16 la reduce de forma importante, en contraste con decidir «a ojo». Los factores angiogénicos ayudan a descartar la enfermedad. La meta de presión es menor de 135/85, y el sulfato de magnesio es clave en la preeclampsia severa. Después del parto, estas mujeres deben seguir en control por su mayor riesgo cardiovascular y renal.