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Terapia hormonal de la menopausia: efectos sobre la hemostasia
De qué trata
¿Cuánto aumenta realmente la terapia hormonal de la menopausia el riesgo de trombosis y cómo saber a qué mujer se le puede formular con seguridad? En este conversatorio del Capítulo Eje Cafetero de la Asociación Colombiana de Menopausia, la Dra. Liliana Orozco Santiago, internista y hematóloga, explica los efectos de los estrógenos sobre la coagulación y cómo evaluar el riesgo antes de iniciar el tratamiento.
La conferencia repasa por qué la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en la mujer, qué cambios en la coagulación produce la terapia hormonal, los factores de riesgo congénitos y adquiridos de la trombosis venosa, cómo cambia el riesgo según la edad y el momento de inicio (la ventana de oportunidad), el efecto de los estrógenos sobre el endotelio sano y el lesionado, y por qué la vía transdérmica y las dosis bajas son más seguras. También explica cuándo buscar una trombofilia y por qué no se recomienda hacerlo de rutina.
En las preguntas se discuten si el antecedente de trombosis contraindica la terapia hormonal, un caso de trombosis previa con anticonceptivos, si se debe anticoagular para poder dar hormonas, qué hacer con la paciente que ya está anticoagulada y cuándo pedir una evaluación multidisciplinaria.
Autoevaluación
Intente responder estas preguntas. Si tiene dudas, vaya directo al minuto del video donde se responde.
- ¿La terapia hormonal produce trombosis?
- ¿Es más segura la terapia transdérmica que la oral?
- ¿Necesito pruebas de trombofilia antes de iniciar hormonas?
- Si tuve una trombosis, ¿puedo usar terapia hormonal?
- ¿Por qué no se recomienda iniciar hormonas después de los 60 años?
- ¿Qué pasa si ya tomo anticoagulantes?
Resumen
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en la mujer y aumenta con la menopausia. Las mujeres hacen más enfermedad de los vasos pequeños y a menudo se les subdiagnostica («síndrome de Yentl»). La hemostasia es un equilibrio entre factores que coagulan y factores que impiden la coagulación. Los estrógenos orales lo inclinan hacia la trombosis: aumentan el fibrinógeno y los factores II, VIII y X, y disminuyen la antitrombina III y las proteínas C y S. Por eso la terapia hormonal aumenta dos a tres veces el riesgo de trombosis venosa, sobre todo en los primeros seis meses, cuando se suman trombofilias no conocidas. El riesgo también crece con la edad: es bajo entre los 50 y los 59 años y mucho mayor si se inicia después de los 60. Aun así, otros factores (embarazo y puerperio, obesidad, tamoxifeno, cirugía, inmovilidad, viajes largos, tabaquismo) pesan tanto o más. Sobre el endotelio sano, los estrógenos protegen (vasodilatación, efecto antioxidante y antiinflamatorio); sobre un endotelio ya dañado por la aterosclerosis, pueden desestabilizar la placa. De ahí la ventana de oportunidad: iniciar cerca de la menopausia, en dosis bajas, preferiblemente por vía transdérmica y con progestágenos de bajo riesgo, y no iniciarla después de los 60 años o de 10 años de menopausia. No se recomienda buscar trombofilias en todas las mujeres; basta una buena historia clínica, y se estudian solo quienes tuvieron una trombosis no provocada o tienen familiares cercanos con trombosis o muertes cardiovasculares jóvenes. Una trombosis previa no es una contraindicación absoluta: si fue provocada por un factor que ya desapareció, se puede ofrecer terapia transdérmica. No se debe anticoagular solo para poder dar hormonas; en la paciente que ya está anticoagulada se prefiere la vía transdérmica. En los casos complejos, conviene la valoración conjunta con hematología y cardiología.